Admission en ligne

La demande d’hospitalisation doit-être complétée par le médecin lui-même,

  • Soit en faxant le formulaire au format pdf ci-joint :
  • Soit en remplissant la demande ci-dessous en ligne :

  • Demandeur

    • Personne effectuant la demande
    • Demande pour

  • Patient

    • Sexe

  • Personnes référentes

  • Prise en charge administrative

    • Chambre particulière

  • Personne de l'entourage à contacter en cas de besoin

    • Faut-il prévenir une personne ? (si oui, renseignez les champs suivants)

  • Situation socio-familiale

  • Pathologie principale et histoire de la maladie

  • Autres antécédents

  • Particularités du patient

  • Projet thérapeutique

  • Traitement médicamenteux

  • Evaluation de la dépendance

    • Mobilité
    Toilette
    Respiration
    L/min
    Alimentation
    Elimination
    Langage
    Vigilance
    Etat cutané
    Voie d'abord(s)

  • Pratique

    • Si amélioration ou stabilisation, retour à domicile

Indispensables à l’admission :

  • Papiers d’identité
  • Compte rendu d’hospitalisation / prescription / derniers examens
  • Transmissions infirmières du jour
  • Carte vitale et carte de mutuelle à jour
Dossier adminission (version FAX) PDF - 458.6 kio