Admission en ligne

La demande d’hospitalisation doit-être complétée par le médecin lui-même,

  • Soit en faxant le formulaire au format pdf ci-joint :
    Formulaire d’admission
  • Soit en remplissant la demande ci-dessous en ligne :
  • Demandeur

  • Patient

  • Personnes référentes

  • Prise en charge administrative

  • Personne de l'entourage à contacter en cas de besoin

  • Situation socio-familiale

  • Pathologie principale et histoire de la maladie

  • Autres antécédents

  • Particularités du patient

  • Projet thérapeutique

  • Traitement médicamenteux

  • Evaluation de la dépendance

  • L/min
  • Pratique

Indispensables à l’admission :

  • Papiers d’identité
  • Compte rendu d’hospitalisation / prescription / derniers examens
  • Transmissions infirmières du jour
  • Carte vitale et carte de mutuelle à jour